Listagem de Questões sobre Auditoria
Denomina-se auditoria médica operacional aquela emque os procedimentos médicos são:
analisados antes da internação do usuário.
autorizados mesmo sem a participação do auditor.
identificados e autorizados no ambulatório.
auditados antes de terem acontecido.
auditados durante e após terem acontecido.
“Managed Care ” é uma concepção cada vez mais cogitada como modelo de gestão da assistência à saúde. Importado dos Estados Unidos da América do Norte, tem sido implantado naAmérica Latina através de grandes seguradoras. Entre as características do “ Managed Care ” verifica-se:
compartilhamento de risco com os prestadores com a finalidade de racionalizar a utilização de recursos e redução de custos, podendo resultar em restrições ao acesso a especialistas, exames e procedimentos pertinentes, com inegável perda da qualidade de assistência.
ausência de compartilhamento de risco com os prestadores, com maior utilização de recursos e redução de custos, em benefício da qualidade de assistência.
incremento à livre escolha, proporcionando maior satisfação na relação médico-cliente-instituiçãoplano de saúde.
compartilhamento de risco com outras seguradoras com a finalidade de evitar redução de recursos próprios, podendo resultar em restrições ao aumento de reconsultas.
promoção da saúde através do incentivo de exames regulares na prevenção de doenças ligadas ao envelhecimento.
Baseado no PT/MS/SAS - nº 140 de 04/1999, a emissão indevida de AIH (Autorização de Internação Hospitalar), apenas para a realização de criação e/ou intervenção de fístula arteriovenosa, quando a mesma deve ser cobrada através de APAC (Autorização de Procedimentos de Alto Custo), gerará:
glosa Total - deve ser glosado apenas o valor da AIH, caso seja confirmada a não necessidade da internação.
desnecessidade de ser glosado.
glosa Parcial - deve ser glosado apenas o valor da AIH, caso seja confirmada a necessidade da internação.
glosa Parcial - deve ser glosado apenas o valor da AIH, caso seja confirmada a não necessidade da internação.
glosa Total - deve ser glosado apenas o valor da AIH, caso seja confirmada a necessidade da internação.
Baseado no Sistema de Informações Sobre Mortalidade – SIM, no Atestado de Óbito, na Declaração de Familiares e no Código Penal - Art. 172, a continuação de prescrição de radioterapia após o óbito do paciente gerará:
glosa Total de todos os procedimentos realizados no paciente.
glosa Parcial de alguns daqueles campos cobrados após o óbito ou que deixaram de ser realizados devido ao estado clínico do paciente.
glosa Total de somente aqueles campos cobrados após o óbito ou que deixaram de ser realizados devido ao estado clínico do paciente.
abertura de inquérito administrativo e criminal.
reavaliação do caso e pagamento total.
Segundo o Código de Ética Médica, o Decreto Lei nº 2848/40 e o Código Penal - Art. 171, a realização de um procedimento cobrado diferente daquele tratamento realizado gera:
glosa total.
glosa parcial, sem mudança do procedimento.
glosa total, sem mudança de procedimento.
glosa parcial, com mudança do procedimento – glosando a diferença entre o procedimento pago e o realizado.
abertura de processo criminal.
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