Alterações na relação entre ventilação e perfusão (V/Q), hipóxia alveolar, hiperviscosidade sanguínea e redução do leito vascular pulmonar são mecanismos fisiopatológicos associados à doença de base desse paciente, que provocam as anormalidades na resistência vascular pulmonar.

Os episódios de síncope apresentados pelo paciente em questão decorrem da acentuação de um fenômeno fisiológico, o chamado reflexo de Bezold-Jarisch, sendo que os receptores desse reflexo respondem a estímulos tanto mecânicos como químicos e têm como via aferente o nervo glossofaríngeo.

A constatação de desdobramento amplo e variável da 2.ª bulha cardíaca nesse paciente resulta de um prolongamento do tempo de ejeção do ventrículo direito que causa o atraso no fechamento da válvula pulmonar.

A manobra de Müller utilizada na avaliação semiológica teve como finalidade aumentar a pós-carga de trabalho do ventrículo direito, compartilhando, assim, a mesma base fisiológica da manobra de preensão manual (hand grip).

No enfermo em questão, as características propedêuticas do sopro diastólico auscultado no foco pulmonar permitem denominá-lo de sopro de Graham-Steel.

O resultado normal observado na cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar permite a exclusão do diagnóstico de embolia pulmonar no paciente em apreço.

Analisando-se a radiografia de tórax (figura 1), pode-se estimar que a relação cardiotorácica em muito excede 50%, razão por que é correto concluir que há aumento da área cardíaca.

Verifica-se na radiografia torácica (figura 1) aumento do tronco da artéria pulmonar, evidenciado pelo importante aumento da convexidade do arco médio que compõe o bordo esquerdo da silhueta cardíaca.

No radiograma de tórax apresentado na figura 1, há vários sinais de congestão venosa pulmonar e, entre eles, a inversão da trama vascular pulmonar.

O ritmo é sinusal, a freqüência ventricular média é de aproximadamente 94 bpm, e o eixo elétrico médio (SÂQRS) é indeterminado no plano frontal no traçado do ECG mostrado na figura 2.