Foi solicitado para paciente DFG, sexo masculino, 60 anos, tipo sanguíneo O-, uma unidade de concentrado de hemácias. O técnico de enfermagem recebeu do Setor de Hemocentro uma unidade de concentrado de hemácias AB+. Como estava conversando com colega de plantão, não fez a conferência necessária e realizou a transfusão sanguínea da bolsa recebida para o paciente DFG. Logo após o paciente apresentou reação transfusional, que evoluiu para óbito. Foi constatado que o paciente recebeu a bolsa de sangue errada. De acordo com o código de ética dos profissionais de enfermagem, o profissional:
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