No atual ambiente organizacional da maioria dos hospitais,

A É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema. B Mudar do sigilo para a transparência. C O cuidado deve ser centrado no médico, não no paciente. D A prestação de contas é universal e recíproca, não do topo para a base.  E É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.