No atual ambiente organizacional da maioria dos hospitais,

A é necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do sistema. B é necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa. C o cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente. D mudar da transparência para o sigilo. E a prestação de contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.